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Congresso SIFO – Gli anticoagulanti orali rappresentano ancora un’opzione terapeutica sottoutilizzata nei pazienti affetti da FA. Primi dati studio Nemawashi

In Italia i nuovi anticoagulanti orali rappresentano ancora un’opzione terapeutica sottoutilizzata nei pazienti affetti da FA, seppure il loro maggior costo sarebbe compensato dal risparmio ottenuto grazie a meno ospedalizzazioni (€534,60 annui per pazienti eleggibili ma non trattati vs €865,3 per pazienti eleggibili e trattati con NAO). I primi dati dello studio osservazionale Nemawashi effettuato con il contributo di Daiichi Sankyo presentati durante il Congresso SIFO 2016

Roma, 3 dicembre 2016 – Nonostante siano clinicamente efficaci, maneggevoli e abbiano un buon profilo di sicurezza, i nuovi anticoagulanti orali (NAO) per il trattamento dei pazienti affetti da fibrillazione atriale, sono ancora un’alternativa terapeutica sottoutilizzata in Italia, eppure una maggior appropriatezza prescrittiva avrebbe già potuto portare a un risparmio consistente per il nostro Sistema Sanitario Nazionale, grazie ad una conseguente diminuzione del numero di ricoveri dovuti a malattie cardio-cerebrovascolari. E’ quanto emerge dai primi dati del progetto Nemawashi, uno studio osservazionale sulla fibrillazione atriale sviluppato e condotto da CliCon S.r.l., su richiesta dell’azienda farmaceutica Daiichi Sankyo e che sarà presentato domani al Congresso della Società Italiana di Farmacia Ospedaliera (SIFO) in corso a Milano.

A fronte della loro comprovata efficacia nella prevenzione del rischio trombo-embolico nei pazienti con fibrillazione atriale, la terapia con gli antagonisti della vitamina K (AVK) presenta importanti limitazioni riconducibili alle loro caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche che ne rendono difficoltoso l’impiego nella pratica clinica. Nel corso dell’ultimo decennio la ricerca ha portato allo sviluppo di una nuova classe di farmaci anticoagulanti orali, tra i quali gli inibitori del Fattore Xa (rivaroxaban, apixaban ed edoxaban) e gli inibitori diretti della trombina (dabigatran). I criteri di utilizzo dei nuovi anticoagulanti orali sono stati definiti dall’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) e successivamente recepiti dall’ Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), la quale ha vincolato l’erogabilità dei NAO da parte del SSN alla prescrizione di centri ospedalieri autorizzati individuati dalle Regioni, e alla compilazione di un piano terapeutico redatto online solo da specialisti.

Grazie alla collaborazione di un gruppo di 5 Aziende Sanitarie Locali distribuite sul territorio nazionale, lo studio Nemawashi ha iniziato la valutazione della gestione terapeutica dei pazienti affetti da fibrillazione atriale e l’appropriatezza d’uso della terapia anticoagulante per il SSN, misurando il grado di trasferimento delle raccomandazioni terapeutiche all’uso dei NAO in un setting di normale pratica clinica “real-world data”, nonché l’eleggibilità al rimborso in Italia per quei pazienti a cui sono state prescritte le nuove terapie.

Definizione ed outcome dello studio

Nel nostro Paese è stata concessa la rimborsabilità per l’uso dei NAO a partire dal 2013, dunque lo studio osservazionale inizia da un’analisi retrospettiva di coorte effettuata su pazienti di età uguale o maggiore di 18 anni con almeno una prescrizione di NAO o di AVK nel periodo dall’1 gennaio 2014 al 31 dicembre 2014, valutando i dati inerenti a demografia e fattori di rischio cardioembolico ed emorragico di tutti i pazienti inclusi; sono state analizzate, inoltre, tutte le prescrizioni farmaceutiche e le ospedalizzazioni verificatesi durante il periodo di caratterizzazione.
Il percorso clinico-valutativo relativo all’identificazione dei pazienti con FANV che possono beneficiare del trattamento con NAO comporta attualmente la valutazione del tipo di fibrillazione atriale e della relativa indicazione o controindicazione all’uso dei NAO, il calcolo della clearance della creatinina (mediante formula di Crockroft-Gault), la valutazione del rischio tromboembolico ed emorragico del singolo paziente in base alle scale di rischio (CHA2-DS2-VASc e HAS-BLED risk score), la valutazione e gestione della terapia in caso di passaggio da AVK a NAO ed infine i criteri di scelta del dosaggio. E’ sufficiente che il paziente sia eleggibile o per score CHA2DS2VASc≥ 1 e contemporaneamente HAS-BLED>3 oppure per INR (International Normalized Ratio, Rapporto Internazionale Normalizzato) instabile negli ultimi sei mesi con tempo trascorso in range (TTR) <70%, oppure per difficoltà oggettive nella gestione del monitoraggio della terapia anticoagulante orale classica.

NAO: un’alternativa terapeutica sottoutilizzata

Sulla base dei criteri di inclusione utilizzati, il numero di pazienti di età uguale o maggiore di 18 anni affetti da fibrillazione atriale in trattamento con anticoagulanti orali è risultato pari a 4.362. Di questi, 3.594 (82,4% dei pazienti selezionati) erano in trattamento con AVK (warfarin). L’esposizione al trattamento farmacologico con NAO è stata riscontrata in 768 pazienti (il 17,6% dei pazienti inclusi). I pazienti trattati con NAO mostravano un rischio emorragico più elevato (HAS-BLED >1 nel 39% vs. 29%) rispetto ai pazienti trattati con warfarin. Il 18,4% dei pazienti raccomandati e non trattati con NAO presentava un CHA2DS2-VASc ≥ 1 ed un HAS-BLED >3, mentre il 46.4% un TTR <70%.

Quasi la metà dei pazienti analizzati (47%) è stata identificata come non eleggibile alla prescrizione rimborsabile dei NAO, un terzo (33%) presentava uno dei due criteri considerati, il restante 20 % rispondeva a entrambi i criteri per la rimborsabilità. Incrociando poi queste percentuali con le prescrizioni effettive è emerso uno scostamento tra le raccomandazioni terapeutiche e la pratica clinica, visto che solo al 16,7% dei pazienti raccomandati era stato effettivamente prescritto un NAO, mentre il 40,2% non aveva né indicazione (come da criteri di rimborsabilità) né prescrizione.
Il sottoutilizzo delle nuove terapie anticoagulanti appare evidente dal numero di pazienti potenzialmente eleggibili al rimborso, che però non hanno ricevuto la prescrizione: il 42,2% non è stato avviato al trattamento con NAO (inappropriatezza per difetto, underuse), per contro, rispetto ai pazienti avviati al trattamento con NAO, il 5,3% non presenta la raccomandazione terapeutica all’uso di tali farmaci (inappropriatezza per eccesso, overuse) (Tabella 1).

Tabella 1. Distribuzione dei pazienti inclusi nello studio ed indicazione alla terapia con i NAO

Una maggiore appropriatezza prescrittiva per il risparmio del SSN

L’analisi inerente al consumo di risorse sanitarie e ai costi sostenuti dal SSN in un periodo di tempo compreso tra l’1 gennaio 2010 ed il 31 dicembre 2013, dimostra che una maggiore appropriatezza prescrittiva, intesa come riduzione del gap tra raccomandazioni terapeutiche e pratica clinica, consentirebbe sin dal primo anno di terapia, una riduzione degli eventi di ictus, embolia sistemica ed infarto del miocardio con un ingente risparmio di risorse a carico del SSN, mentre, in realtà, si registra un incremento della spesa farmaceutica. Nonostante i costi più elevati della terapia NAO rispetto agli AVK, dai dati ottenuti si evince che il costo medio per anno dei pazienti raccomandati e non trattati con NAO [€1.278,3] è sovrapponibile a quello dei pazienti raccomandati e trattati con NAO [€1.267,4]. Infatti, il maggior costo della terapia con NAO [€682.2 vs. €357.6] risulta completamente compensato dal risparmio associato ai minori costi per le ospedalizzazioni per malattia cardio-cerebrovascolare [€534.6 vs €865.3] (Figura 1).

Figura 1. Distribuzione dei pazienti in trattamento con anticoagulanti orali raccomandati e trattati/non trattati con i nuovi anticoagulanti orali (NAO) e costo medio di malattia.

“La conclusione di questa prima fase del progetto ha portato a due risultati interessanti, riguardanti rispettivamente l’appropriatezza prescrittiva e la conseguente spesa sanitaria. I dati dimostrano che nonostante ci sia un trend in netto miglioramento, permane un ritardo della pratica clinica italiana nell’utilizzo di queste nuove terapie, sia rispetto alle raccomandazioni delle linee guida internazionali in materia, sia rispetto alle note di rimborsabilità dell’AIFA – ha spiegato Luca Degli Esposti, Presidente CliCon s.r.l. e coautore dello studio – “Eppure secondo la nostra analisi, il superamento di questo gap prescrittivo porterebbe un beneficio sia in termini di morbilità del paziente che di costi assistenziali, che verrebbero minimizzati nel tempo. Perché se è vero che questi nuovi farmaci, comunque risultati efficaci e sicuri, hanno un prezzo superiore a quello dei farmaci utilizzati in precedenza, è anche dimostrato che producono meno ricoveri per malattia cardio-cerebrovascolare ed eventi trombotici o emorragici nei pazienti a i quali viene raccomandata. Quindi se allarghiamo la prospettiva di valutazione dal costo farmaco al costo complessivo della gestione del paziente, già nel primo anno di terapia, possiamo notare che il maggior costo sostenuto per la terapia verrebbe completamente recuperato e compensato in termini di costi generali”.

Lo studio “real-life” Nemawashi evidenzia, quindi, che all’epoca della rilevazione, c’era un sottoutilizzo del trattamento con i NAO nei pazienti affetti da fibrillazione atriale; probabilmente dovuta al fatto che questi farmaci erano ancora agli albori del loro uso clinico. L’auspicio è che si possa presto ridurre l’inappropriatezza prescrittiva, e quindi una maggiore elezione al trattamento con NAO dei pazienti senza adeguato controllo dell’INR in corso di terapia con anticoagulanti orali classici o con un’alterazione del rischio trombotico o emorragico, perché ciò comporterebbe un miglioramento dello stato di salute del paziente (in termini di diminuzione del numero di ricoveri per cause cardiovascolari) e ad una minimizzazione del consumo di risorse sanitarie secondo la prospettiva del SSN.

La seconda fase del progetto si concentrerà, quindi, sul costante monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva delle terapie anticoagulanti orali, per verificare l’auspicata riduzione del gap tra le raccomandazioni di trattamento della FA e la pratica clinica. Per raggiungere questo obiettivo lo studio amplierà il campione considerando un numero maggiore di ASL italiane; estenderà il periodo di caratterizzazione per evidenziare l’evoluzione dell’appropriatezza prescrittiva, e infine includerà i dati relativi a edoxaban, il nuovo anticoagulante orale sviluppato da Daiichi Sankyo e prescrivibile in Italia in fascia rimborsabile da settembre 2016.

Fonte: Daiichi Sankyo